民事再审申请书 

　　申请人：_____________________________________________ 

　　申请人______对______人民法院_______年____月_______日（）字第______号______不服，请求再审。 

　　申请事项：______________________________________________ 

事实与理由：__________________________________________ 

__________________________________________________________ 

　　此致 

　　______________人民法院 

                                            申请人：          

　　       年   月  日 

　　附：原审_________书抄件1份